ARTRITIS REUMATOIDEA

INTRODUCCION

La artritis reumatoidea es una enfermedad crónica en la cual se inflaman las articulaciones y cuya causa no se conoce.   Esta artritis es grave ya que conlleva a la destrucción del cartílago articular con la deformidad consecuente.  Sin embargo no todos los casos son iguales ya que hay algunos tipos de artritis reumatoidea que son de breve duración y con lesiones articulares mínimas, mientras que otros padecen una poliartritis progresiva e imparable que evoluciona hacia la aparición de deformidades articulares importantes.

EPIDEMIOLOGIA

La artritis se presenta en la población en un porcentaje del 0.8% de la población (intervalo, 0.3 a 2.1%).  Este porcentaje que me parece altísimo nos daría por ejemplo cerca de 8.000 casos de artritis en promedio en una ciudad de 1.000.000 de habitantes.     

En cuanto al sexo las mujeres se afectan con una frecuencia casi tres veces más alta que los varones. La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre los sexos disminuyen en el grupo de población de edad avanzada. Su inicio es más frecuente durante el cuarto y quinto decenios de la vida, de forma que 80% de todos los pacientes contrae la enfermedad entre los 35 y los 50 años de edad. La incidencia de artritis en las mujeres de 60 a 64 años de edad es más de seis veces mayor que en las de 18 a 29 años.

La artritis se observa en todo el mundo y afecta a todas las razas. Sin embargo, la incidencia y la gravedad son aparentemente menores en regiones rurales del África subsahariana y en las personas de raza negra del Caribe. Datos recientes indican que la incidencia de artritis podría estar disminuyendo.

GENETICA

Los estudios familiares indican una predisposición genética. Por ejemplo, la artritis grave se observa con una frecuencia aproximadamente cuatro veces mayor de la esperada en los familiares en primer grado de los pacientes con artritis relacionada con la presencia del factor reumatoide; aproximadamente 10% de los pacientes con artritis tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad.     

Los factores de riesgo genético no explican en su totalidad la incidencia de la artritis, lo que sugiere la participación de factores ambientales en su etiología. Así se ha demostrado en particular en los estudios epidemiológicos efectuados en África, según los cuales el clima y el nivel de urbanización causan un gran impacto en la incidencia y gravedad de la artritis en grupos con una base genética similar.

CAUSAS

La causa de la artritis reumatoidea sigue siendo desconocida. Se ha sugerido que esta enfermedad es una manifestación de la respuesta del paciente u hospedador con predisposición genética a un agente infeccioso. Dada la amplia distribución de la artritis en todo el mundo, se piensa que el microorganismo infeccioso debería ser ubicuo. Entre los diferentes microorganismos propuestos se encuentran Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, parvovirus y virus de la rubeola, aunque no existe ninguna prueba concluyente de que éstos u otros agentes infecciosos produzcan la artritis. El proceso por el que el agente infeccioso podría desencadenar la artritis inflamatoria crónica es también un tema controvertido.

Una de las probabilidades es la infección persistente de las estructuras articulares o la retención de los productos microbianos en los tejidos sinoviales, que generaría una reacción inflamatoria crónica. Otra alternativa sería que los microorganismos o la respuesta a ellos indujera una reacción inmunitaria contra componentes de la articulación.

De todos los posibles factores ambientales desencadenantes, el único que se ha demostrado claramente vinculado al desarrollo de la artritis es el consumo de cigarrillos.

No se considera como causa de la artritis el consumo de carnes rojas.

SINTOMAS

En la artritis reumatoidea se presenta dolor e inflamación en varias articulaciones al mismo tiempo y durante meses o años según el carácter benigno o maligno de la enfermedad.

Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes comienza de forma gradual con cansancio, pérdida del apetito, debilidad generalizada y dolores leves en músculos y huesos hasta que se hace evidente la artritis. Este período llamado prodrómico puede persistir durante semanas o meses y no permite establecer el diagnóstico. Los síntomas específicos por lo común aparecen de forma gradual con dolor en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, y por lo general en forma simétrica. En aproximadamente 10% de los pacientes el inicio es más agudo y conlleva la aparición rápida de una poliartritis que se suele acompañar de síntomas generales como fiebre, ganglios aumentados de tamaño y aumento del bazo o esplenomegalia. En una tercera parte de los pacientes los síntomas pueden estar limitados al principio a una o varias articulaciones. Aunque el patrón de afección articular puede permanecer asimétrico en algunos pacientes, es mucho más frecuente el patrón de afección simétrica.

Signos y síntomas de la afección articular

El síntoma primordial es el dolor articular que se agrava con el movimiento, con los esfuerzos. Es frecuente la rigidez generalizada, que suele ser mayor tras los períodos de inactividad y especialmente  al despertar en la mañana, rigidez que dura a veces hasta más de 1 hora.

Además del dolor y la rigidez articular los pacientes van a presentar los síntomas generales ya mencionados atrás tales como debilidad, cansancio fácil, apetito bajo y pérdida de peso. Aunque en ocasiones se puede presentar fiebre alta que alcanza los 40°C, es rara la elevación de la temperatura por encima de los 38°C, y en estos casos se debe descartar otra causa de índole infecciosa.

Desde el punto de vista clínico, la inflamación sinovial es causa de edema,

Por lo general en el examen físico resulta evidente el calor sobre la articulación, en particular cuando se examinan articulaciones de gran tamaño como la rodilla; no obstante, es raro que aparezca enrojecimiento.  Al mismo tiempo que hay calor en la articulación se puede apreciar un grado variable de hinchazón de la misa lo cual se debe a la acumulación de líquido sinovial, a la hipertrofia de la membrana sinovial y al engrosamiento de la cápsula articular.  

Al progresar la enfermedad, con el paso de los meses o años se presentan la fibrosis y la anquilosis ósea, o bien las contracturas de partes blandas, lo cual producen deformidades de carácter fijo.

La artritis reumatoidea causa con mayor frecuencia una artritis simétrica que afecta característicamente a ciertas articulaciones específicas como las interfalángicas proximales y las metacarpofalángicas. Las articulaciones interfalángicas distales se afectan de forma infrecuente. La artritis de las articulaciones de la muñeca es una característica prácticamente constante  y puede causar limitación de la movilidad, deformidad y atrapamiento del nervio mediano (síndrome del túnel carpiano). La artritis de la articulación del codo suele ocasionar contracturas por flexión que aparecen en las fases iniciales de la enfermedad. La articulación de la

rodilla se afecta con frecuencia y presenta hipertrofia sinovial, derrame crónico y laxitud ligamentosa. La aparición de dolor y tumefacción por detrás de la rodilla puede deberse a una extensión de la inflamación sinovial hacia el espacio poplíteo lo que origina un quiste (quiste de Baker). La artritis en la mitad anterior del pie, los tobillos y las articulaciones subtalares puede producir un dolor muy intenso al caminar, así como diferentes deformidades. La columna se afecta principalmente a nivel cervical superior. Nunca se afecta la región lumbar por lo que el dolor en la parte baja de la espalda no puede atribuirse a la artritis reumatoidea.    

Manifestaciones Extraarticulares:

La artritis reumatoidea produce diferentes manifestaciones

extraarticulares. Aunque estas manifestaciones aparecen a menudo, no todas ellas tienen importancia clínica. No obstante, en ocasiones pueden constituir el signo principal de la actividad de la enfermedad.

-      Los nódulos reumatoides aparecen en 20 a 30% de los pacientes con RA. Por lo común surgen sobre estructuras periarticulares, superficies extensoras u otras zonas sujetas a presión mecánica, aunque pueden aparecer en cualquier parte, como la pleura y las meninges. Entre las localizaciones más frecuentes se incluyen la bolsa olecraneana, la parte proximal del cúbito, el tendón de Aquiles y el occipucio. Los nódulos varían en cuanto a su tamaño y consistencia, y no suelen ser sintomáticos, aunque en ocasiones se rompen por traumatismos o se infectan.   

-      Son frecuentes la debilidad clínica y la atrofia muscular esquelética.  

-      La vasculitis reumatoide, que puede afectar a casi cualquier órgano o sistema y originar úlceras en las extremidades.

-      Las manifestaciones pleuropulmonares, que son más frecuentes en los varones, consisten en pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.  

-      La cardiopatía sintomática atribuida al proceso reumatoide es rara, aunque 50% de los casos en la necropsia se observa una pericarditis asintomática

-      La artritis suele respetar el sistema nervioso central de forma directa, aunque la vasculitis puede causar neuropatía periférica.   El atrapamiento de  puede dar origen a neuropatías de los nervios mediano, cubital, radial (rama interósea) o tibial anterior.

-      En menos de 1% de los pacientes el proceso reumatoide afecta al ojo.  Las dos manifestaciones principales son epiescleritis, que suele ser leve y transitoria, y escleritis, que afecta a las capas profundas del ojo y que constituye un trastorno inflamatorio más grave.   Entre 15 y 20% de los pacientes con artritis experimenta un síndrome de Sjögren, con la consiguiente sequedad del ojo.

-      El síndrome de Felty consiste en artritis crónica, aumento en el tamañao del bazo o esplenomegalia, glóbulos blancos bajos (neutropenia) y, en ocasiones, anemia y trombocitopenia o plaquetas bajas. Es más frecuente en los pacientes en que

la artritis lleva muchos años de evolución.  

-      La osteoporosis secundaria a la afección reumatoide es frecuente y se puede agravar por el tratamiento con glucocorticoides. Este tratamiento suele ocasionar una pérdida significativa de masa ósea, especialmente al principio, incluso cuando se emplean dosis bajas.  

 Artritis Reumatoidea en el anciano

La incidencia de artritis sigue aumentando después de los 60 años de edad. Se ha sugerido que la artritis de inicio en el anciano podría tener un pronóstico peor con una actividad más persistente, signos radiológicos más frecuentes de deterioro, mayor incidencia de afección generalizada y un declive funcional más rápido. La

enfermedad de carácter enérgico se observa principalmente en los pacientes con títulos altos de factor reumatoide. Por lo contrario, aquéllos de edad avanzada que inician una artritis y que no muestran títulos altos de factor reumatoide (enfermedad seronegativa) por lo general presentan un proceso menos grave, a menudo de curso limitado.

DATOS DE LABORATORIO

No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico de la artritis reumatoidea. No obstante, los factores reumatoides están presentes en más de las dos terceras partes de los pacientes adultos con esta enfermedad. Las pruebas más utilizadas detectan principalmente

factores reumatoides IgM. La presencia de factor reumatoide no es específica de la RA. Los factores reumatoides se pueden detectar en 5% de las personas sanas. La frecuencia del factor reumatoide en la población general aumenta con la edad, y 10 a 20% de las personas mayores de 65 años presenta una prueba positiva para la presencia de factor reumatoide. Además, aparte de la artritis existen diferentes trastornos que se asocian con positividad para el factor reumatoide.

Entre ellos cabe citar el lupus eritematoso generalizado, el síndrome de Sjögren, las hepatopatías crónicas, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar intersticial, la mononucleosis infecciosa, la hepatitis B, la tuberculosis, la lepra, la sífilis, la endocarditis bacteriana subaguda, la leishmaniosis visceral y el paludismo. Además, el factor reumatoide puede aparecer de forma transitoria en personas normales tras una vacunación o una transfusión, y también se puede detectar en familiares de pacientes con artritis reumatoide.

La presencia de factor reumatoide no establece entonces el diagnóstico de artritis, sin embargo, la presencia de factor reumatoide puede tener significación pronóstica debido a que aquéllos con títulos altos suelen presentar una enfermedad más grave y progresiva, con manifestaciones extraarticulares. El factor reumatoide se detecta de forma constante en los pacientes con nódulos o vasculitis. En resumen, se puede realizar una prueba para detectar el factor reumatoide con objeto de confirmar el diagnóstico en las personas con una presentación clínica sugerente y, si está presente en títulos altos, podemos considerar que estos pacientes presentan riesgo de enfermedad diseminada grave. En los pacientes con artritis se pueden detectar otros autoanticuerpos como

los dirigidos contra la filagrina, la citrulina, la calpastatina, los componentes del espliceosoma (RA-33) y un antígeno desconocido, el Sa.  Algunos de estos autoanticuerpos pueden resultar útiles para establecer el diagnóstico debido a que aparecen en las fases iniciales de la enfermedad, antes de que lo haga el factor reumatoide, o bien se vinculan con una evolución de carácter enérgico.

En la artritis activa es frecuente que haya anemia.

El recuento de glóbulos blancos suele resultar normal, aunque puede haber una leucocitosis leve.  En los casos en que hay aumento de los eosinófilos (eosinofilia) esto suele reflejar una afección generalizada grave. En casi todos los pacientes con artritis activa, la velocidad de sedimentación está aumentada. También están elevados otros reactivos de fase aguda, como la ceruloplasmina y la proteína C reactiva, y por lo común estas elevaciones guardan relación con la actividad de la enfermedad y con la probabilidad de lesión articular progresiva.

El análisis del líquido sinovial confirma la presencia de artritis inflamatoria, aunque ninguna de las alteraciones observadas es específica. Este líquido suele ser turbio, con disminución de la viscosidad, aumento del contenido proteico y una ligera disminución o normalidad en la concentración de glucosa. 

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA

En las fases iniciales de la enfermedad, las radiografías de las articulaciones afectadas no suelen resultar útiles para establecer el diagnóstico.   A medida que evoluciona la enfermedad, las alteraciones radiológicas se hacen más pronunciadas, aunque ninguna de ellas es diagnóstica de artritis.  El valor principal de la radiología consiste en establecer la intensidad de la destrucción del cartílago y de la erosión ósea durante el curso del tratamiento médico.

EVOLUCIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO

La evolución de la artritis es muy variable y difícil de pronosticar en cada paciente. La mayoría de los enfermos presenta una actividad mantenida aunque de carácter fluctuante, acompañada por un grado variable de deformidad articular y deterioro funcional. Al cabo de 10 a 12 años, menos de 20% de los pacientes presenta signos de incapacidad o deformidad articular. En 10 años, casi 50% de los pacientes presentarán incapacidades para trabajar.

Diversas características guardan relación con una mayor probabilidad de presentar alteraciones articulares o incapacidad. Entre ellas se incluyen:

-      La presencia de más de 20 articulaciones inflamadas

-      Una elevación importante de la velocidad de sedimentación globular

-      Signos radiográficos de destrucción ósea

-      La presencia de nódulos reumatoides

-      Títulos altos de factor reumatoide en suero

-      La presencia de incapacidad funcional

-      La inflamación persistente

-      La edad avanzada al inicio de la enfermedad

-      La existencia de otras enfermedades

-      El nivel socioeconómico o de escolarización bajo

La existencia de una o más de estas características implica que la enfermedad va a tener un carácter más agresivo, con una mayor probabilidad de causar alteraciones articulares progresivas con incapacidad.

Los pacientes que carecen de estos factores presentan cuadros más indolentes que evolucionan más lentamente hacia las alteraciones articulares y la incapacidad.

DIAGNÓSTICO

El cuadro clínico típico de poliartritis inflamatoria simétrica y bilateral con afección de articulaciones pequeñas y grandes, tanto en extremidades superiores como inferiores, respetando la columna de la región cervical, sugiere el diagnóstico. Las alteraciones generales indicativas de la naturaleza inflamatoria del proceso, como la rigidez matutina, apoyan el diagnóstico. La demostración de nódulos subcutáneos es una característica diagnóstica útil.

Este diagnóstico es más difícil de establecer en las fases iniciales de la evolución, cuando el paciente presenta únicamente síntomas generales o bien artralgias o artritis intermitentes con distribución asimétrica. Antes de establecer el diagnóstico puede requerirse un período de observación. El diagnóstico definitivo de RA depende básicamente de las alteraciones clínicas características y de la exclusión de otros procesos inflamatorios. La observación aislada de una prueba positiva para el factor reumatoide o de una elevación en la velocidad de sedimentación, ante todo en las personas de edad avanzada con dolores articulares, no debe utilizarse como prueba de la artritis reumatoide.

TRATAMIENTO

Cuidados Generales:

Es importante las recomendaciones en lo que concierne al reposo de las articulaciones inflamadas o adoloridas sin descuidar los movimientos suaves ya que no podemos olvidar que se pueden presentar la desmineralización y atrofia muscular con el reposo absoluto completo.

Alimentación:

La alimentación siempre es importante en cualquier enfermedad crónica.

Evitar:

Carnes frías, Carnes rojas

Azúcar blanca, pan blanco

Enlatados, gaseosas, jugos en botella,

Leche entera y derivados

Café en exceso

Alimentos favorables

Pescado, carne de aves

Frutas y verduras

Aguacate, Zanahoria, Avena

Ajo, cereza, Ahuyama

Almendras, nueces, maní

Se puede comer: arroz integral, avena en hojuelas, pan integral, papa, yuca, ñame, fríjol, lenteja, arveja, etc.


Terapia Ortomolecular:
Recomiendo las dosis extras de magnesio, cobre, azufre y vitamina E.  

Homeopatía:

Remedios sintomáticos hay muchos, los de mas uso son Bryonia, Apis, Rhus Tox, Phytolacca, Guaiacum, entre otros.  Remedios de fondo se consideraran dependiendo de la individualidad de cada enfermo.   Sin embargo con mayor frecuencia he empleado Calcárea Carbónica, Natrum Muriaticum, Sulfur, Causticum, Phosphorus, Pulsatilla, entre otros.

Es muy útil la homeopatía cuando el enfermo tiene un factor etiológico susceptible de tratar con esta terapéutica.  Un ejemplo es la artritis desencadenada por una pena moral, decepción de amor, ruina, susto, etc.  O también tendremos buenos resultados cuando la artritis es agravada claramente por la lluvia, el frío, el tiempo húmedo.  

Si solo recetamos el remedio homeopático para atenuar el dolor sin que medien los factores etiológicos o modalidades especiales entonces la homeopatía es un fracaso.

La terapia neural, la aplicación de anestésicos locales,  es extraordinaria cuando está bien indicada y por ende no es necesario utilizar homeopatía.  Digo cuando está indicada porque no todos los pacientes artríticos tienen indicación de terapia neural por no encontrarse focos de interferencia.

Es necesario investigar los antecedentes de cirugías previas, de infecciones pasadas o activas, de enfermedades anteriores en general.

Como ejemplo, si en un paciente con artritis hay historia de asma bronquial en la infancia o juventud entonces procedo a aplicar la terapia neural a nivel de garganta, pecho y espalda. 

La Autohemoterapia es un recurso muy útil como coadyuvante del tratamiento.

En mi experiencia he visto buenos resultados con un esquema de 10 sesiones con frecuencia semanal.  Se extrae sangre venosa y se aplica intramuscular profunda.  En las enfermedades auto inmunes, como la artritis, comienzo con 5 cc y al cabo de 4 semanas según evolución aumento la dosis a 10 cc hasta terminar el esquema.