INTRODUCCION
La artritis reumatoidea es una enfermedad crónica en la cual se
inflaman las articulaciones y cuya causa no se conoce. Esta artritis es grave ya que conlleva a la
destrucción del cartílago articular con la deformidad consecuente. Sin embargo no todos los casos son iguales ya
que hay algunos tipos de artritis reumatoidea que son de breve duración y con
lesiones articulares mínimas, mientras que otros padecen una poliartritis
progresiva e imparable que evoluciona hacia la aparición de deformidades
articulares importantes.
EPIDEMIOLOGIA
La artritis se presenta en la población en un porcentaje del 0.8% de
la población (intervalo, 0.3 a 2.1%).
Este porcentaje que me parece altísimo nos daría por ejemplo cerca de
8.000 casos de artritis en promedio en una ciudad de 1.000.000 de
habitantes.
En cuanto al sexo las mujeres se afectan con una frecuencia casi tres
veces más alta que los varones. La prevalencia aumenta con la edad y las
diferencias entre los sexos disminuyen en el grupo de población de edad
avanzada. Su inicio es más frecuente durante el cuarto y quinto decenios de la
vida, de forma que 80% de todos los pacientes contrae la enfermedad entre los
35 y los 50 años de edad. La incidencia de artritis en las mujeres de 60 a 64
años de edad es más de seis veces mayor que en las de 18 a 29 años.
La artritis se observa en todo el mundo y afecta a todas las razas.
Sin embargo, la incidencia y la gravedad son aparentemente menores en regiones
rurales del África subsahariana y en las personas de raza negra del Caribe.
Datos recientes indican que la incidencia de artritis podría estar
disminuyendo.
GENETICA
Los estudios familiares indican una predisposición genética. Por
ejemplo, la artritis grave se observa con una frecuencia aproximadamente cuatro
veces mayor de la esperada en los familiares en primer grado de los pacientes
con artritis relacionada con la presencia del factor reumatoide; aproximadamente
10% de los pacientes con artritis tiene un familiar de primer grado que sufre
la enfermedad.
Los factores de riesgo genético no explican en su totalidad la
incidencia de la artritis, lo que sugiere la participación de factores
ambientales en su etiología. Así se ha demostrado en particular en los estudios
epidemiológicos efectuados en África, según los cuales el clima y el nivel de
urbanización causan un gran impacto en la incidencia y gravedad de la artritis
en grupos con una base genética similar.
CAUSAS
La causa de la artritis reumatoidea sigue siendo desconocida. Se ha
sugerido que esta enfermedad es una manifestación de la respuesta del paciente
u hospedador con predisposición genética a un agente infeccioso. Dada la amplia
distribución de la artritis en todo el mundo, se piensa que el microorganismo
infeccioso debería ser ubicuo. Entre los diferentes microorganismos propuestos
se encuentran Mycoplasma, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus,
parvovirus y virus de la rubeola, aunque no existe ninguna prueba concluyente
de que éstos u otros agentes infecciosos produzcan la artritis. El proceso por
el que el agente infeccioso podría desencadenar la artritis inflamatoria
crónica es también un tema controvertido.
Una de las probabilidades es la infección persistente de las
estructuras articulares o la retención de los productos microbianos en los
tejidos sinoviales, que generaría una reacción inflamatoria crónica. Otra
alternativa sería que los microorganismos o la respuesta a ellos indujera una
reacción inmunitaria contra componentes de la articulación.
De todos los posibles factores ambientales desencadenantes, el único
que se ha demostrado claramente vinculado al desarrollo de la artritis es el
consumo de cigarrillos.
No se considera como causa de la artritis el consumo de carnes rojas.
SINTOMAS
En la artritis reumatoidea se presenta dolor e inflamación en varias
articulaciones al mismo tiempo y durante meses o años según el carácter benigno
o maligno de la enfermedad.
Aproximadamente en las dos terceras partes de los pacientes comienza
de forma gradual con cansancio, pérdida del apetito, debilidad generalizada y
dolores leves en músculos y huesos hasta que se hace evidente la artritis. Este
período llamado prodrómico puede persistir durante semanas o meses y no permite
establecer el diagnóstico. Los síntomas específicos por lo común aparecen de
forma gradual con dolor en especial de manos, muñecas, rodillas y pies, y por
lo general en forma simétrica. En aproximadamente 10% de los pacientes el
inicio es más agudo y conlleva la aparición rápida de una poliartritis que se
suele acompañar de síntomas generales como fiebre, ganglios aumentados de
tamaño y aumento del bazo o esplenomegalia. En una tercera parte de los
pacientes los síntomas pueden estar limitados al principio a una o varias
articulaciones. Aunque el patrón de afección articular puede permanecer
asimétrico en algunos pacientes, es mucho más frecuente el patrón de afección
simétrica.
Signos y síntomas de la afección articular
El síntoma primordial es el dolor articular que se agrava con el
movimiento, con los esfuerzos. Es frecuente la rigidez generalizada, que suele
ser mayor tras los períodos de inactividad y especialmente al despertar en la mañana, rigidez que dura a
veces hasta más de 1 hora.
Además del dolor y la rigidez articular los pacientes van a presentar
los síntomas generales ya mencionados atrás tales como debilidad, cansancio
fácil, apetito bajo y pérdida de peso. Aunque en ocasiones se puede presentar
fiebre alta que alcanza los 40°C, es rara la elevación de la temperatura por
encima de los 38°C, y en estos casos se debe descartar otra causa de índole
infecciosa.
Desde el punto de vista clínico, la inflamación sinovial es causa de
edema,
Por lo general en el examen físico resulta evidente el calor sobre la
articulación, en particular cuando se examinan articulaciones de gran tamaño
como la rodilla; no obstante, es raro que aparezca enrojecimiento. Al mismo tiempo que hay calor en la
articulación se puede apreciar un grado variable de hinchazón de la misa lo
cual se debe a la acumulación de líquido sinovial, a la hipertrofia de la
membrana sinovial y al engrosamiento de la cápsula articular.
Al progresar la enfermedad, con el paso de los meses o años se
presentan la fibrosis y la anquilosis ósea, o bien las contracturas de partes
blandas, lo cual producen deformidades de carácter fijo.
La artritis reumatoidea causa con mayor frecuencia una artritis
simétrica que afecta característicamente a ciertas articulaciones específicas
como las interfalángicas proximales y las metacarpofalángicas. Las
articulaciones interfalángicas distales se afectan de forma infrecuente. La artritis
de las articulaciones de la muñeca es una característica prácticamente
constante y puede causar limitación de
la movilidad, deformidad y atrapamiento del nervio mediano (síndrome del túnel carpiano).
La artritis de la articulación del codo suele ocasionar contracturas por
flexión que aparecen en las fases iniciales de la enfermedad. La articulación
de la
rodilla se afecta con frecuencia y presenta hipertrofia sinovial,
derrame crónico y laxitud ligamentosa. La aparición de dolor y tumefacción por
detrás de la rodilla puede deberse a una extensión de la inflamación sinovial
hacia el espacio poplíteo lo que origina un quiste (quiste de Baker). La
artritis en la mitad anterior del pie, los tobillos y las articulaciones
subtalares puede producir un dolor muy intenso al caminar, así como diferentes
deformidades. La columna se afecta principalmente a nivel cervical superior.
Nunca se afecta la región lumbar por lo que el dolor en la parte baja de la
espalda no puede atribuirse a la artritis reumatoidea.
Manifestaciones
Extraarticulares:
La artritis reumatoidea produce diferentes manifestaciones
extraarticulares. Aunque estas manifestaciones aparecen a menudo, no
todas ellas tienen importancia clínica. No obstante, en ocasiones pueden
constituir el signo principal de la actividad de la enfermedad.
- Los nódulos reumatoides aparecen en 20 a 30% de los pacientes
con RA. Por lo común surgen sobre estructuras periarticulares, superficies
extensoras u otras zonas sujetas a presión mecánica, aunque pueden aparecer en
cualquier parte, como la pleura y las meninges. Entre las localizaciones más frecuentes
se incluyen la bolsa olecraneana, la parte proximal del cúbito, el tendón de
Aquiles y el occipucio. Los nódulos varían en cuanto a su tamaño y
consistencia, y no suelen ser sintomáticos, aunque en ocasiones se rompen por traumatismos
o se infectan.
- Son frecuentes la debilidad clínica y la atrofia muscular esquelética.
- La vasculitis reumatoide, que puede afectar a casi cualquier
órgano o sistema y originar úlceras en las extremidades.
- Las manifestaciones pleuropulmonares, que son más frecuentes en
los varones, consisten en pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos
pleuropulmonares, neumonitis y arteritis.
- La cardiopatía sintomática atribuida al proceso reumatoide es rara, aunque
50% de los casos en la necropsia se observa una pericarditis asintomática
- La artritis suele respetar el sistema nervioso central de forma
directa, aunque la vasculitis puede causar neuropatía periférica. El
atrapamiento de puede dar origen a
neuropatías de los nervios mediano, cubital, radial (rama interósea) o tibial
anterior.
- En menos de 1% de los pacientes el proceso reumatoide afecta al ojo.
Las dos manifestaciones principales son
epiescleritis, que suele ser leve y transitoria, y escleritis, que afecta a las
capas profundas del ojo y que constituye un trastorno inflamatorio más grave. Entre
15 y 20% de los pacientes con artritis experimenta un síndrome de Sjögren, con
la consiguiente sequedad del ojo.
- El síndrome de Felty consiste en artritis crónica, aumento en
el tamañao del bazo o esplenomegalia, glóbulos blancos bajos (neutropenia) y,
en ocasiones, anemia y trombocitopenia o plaquetas bajas. Es más frecuente en
los pacientes en que
la artritis lleva muchos años
de evolución.
- La osteoporosis secundaria a la afección reumatoide es
frecuente y se puede agravar por el tratamiento con glucocorticoides. Este
tratamiento suele ocasionar una pérdida significativa de masa ósea,
especialmente al principio, incluso cuando se emplean dosis bajas.
Artritis Reumatoidea en el anciano
La incidencia de artritis sigue aumentando después de los 60 años de
edad. Se ha sugerido que la artritis de inicio en el anciano podría tener un
pronóstico peor con una actividad más persistente, signos radiológicos más
frecuentes de deterioro, mayor incidencia de afección generalizada y un declive
funcional más rápido. La
enfermedad de carácter enérgico se observa principalmente en los
pacientes con títulos altos de factor reumatoide. Por lo contrario, aquéllos de
edad avanzada que inician una artritis y que no muestran títulos altos de
factor reumatoide (enfermedad seronegativa) por lo general presentan un proceso
menos grave, a menudo de curso limitado.
DATOS DE LABORATORIO
No existe ninguna prueba específica para el diagnóstico de la artritis
reumatoidea. No obstante, los factores reumatoides están presentes en más de
las dos terceras partes de los pacientes adultos con esta enfermedad. Las
pruebas más utilizadas detectan principalmente
factores reumatoides IgM. La presencia de factor reumatoide no es
específica de la RA. Los factores reumatoides se pueden detectar en 5% de las
personas sanas. La frecuencia del factor reumatoide en la población general
aumenta con la edad, y 10 a 20% de las personas mayores de 65 años presenta una
prueba positiva para la presencia de factor reumatoide. Además, aparte de la
artritis existen diferentes trastornos que se asocian con positividad para el
factor reumatoide.
Entre ellos cabe citar el lupus eritematoso generalizado, el síndrome
de Sjögren, las hepatopatías crónicas, la sarcoidosis, la fibrosis pulmonar
intersticial, la mononucleosis infecciosa, la hepatitis B, la tuberculosis, la
lepra, la sífilis, la endocarditis bacteriana subaguda, la leishmaniosis
visceral y el paludismo. Además, el factor reumatoide puede aparecer de forma
transitoria en personas normales tras una vacunación o una transfusión, y
también se puede detectar en familiares de pacientes con artritis reumatoide.
La presencia de factor reumatoide no establece entonces el diagnóstico
de artritis, sin embargo, la presencia de factor reumatoide puede tener
significación pronóstica debido a que aquéllos con títulos altos suelen
presentar una enfermedad más grave y progresiva, con manifestaciones
extraarticulares. El factor reumatoide se detecta de forma constante en los
pacientes con nódulos o vasculitis. En resumen, se puede realizar una prueba
para detectar el factor reumatoide con objeto de confirmar el diagnóstico en
las personas con una presentación clínica sugerente y, si está presente en
títulos altos, podemos considerar que estos pacientes presentan riesgo de
enfermedad diseminada grave. En los pacientes con artritis se pueden detectar
otros autoanticuerpos como
los dirigidos contra la filagrina, la citrulina, la calpastatina, los
componentes del espliceosoma (RA-33) y un antígeno desconocido, el Sa. Algunos de estos autoanticuerpos pueden
resultar útiles para establecer el diagnóstico debido a que aparecen en las
fases iniciales de la enfermedad, antes de que lo haga el factor reumatoide, o
bien se vinculan con una evolución de carácter enérgico.
En la artritis activa es frecuente que haya anemia.
El recuento de glóbulos blancos suele resultar normal, aunque puede
haber una leucocitosis leve. En los
casos en que hay aumento de los eosinófilos (eosinofilia) esto suele reflejar
una afección generalizada grave. En casi todos los pacientes con artritis
activa, la velocidad de sedimentación está aumentada. También están elevados
otros reactivos de fase aguda, como la ceruloplasmina y la proteína C reactiva,
y por lo común estas elevaciones guardan relación con la actividad de la
enfermedad y con la probabilidad de lesión articular progresiva.
El análisis del líquido sinovial confirma la presencia de artritis
inflamatoria, aunque ninguna de las alteraciones observadas es específica. Este
líquido suele ser turbio, con disminución de la viscosidad, aumento del
contenido proteico y una ligera disminución o normalidad en la concentración de
glucosa.
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA
En las fases iniciales de la enfermedad, las radiografías de las
articulaciones afectadas no suelen resultar útiles para establecer el
diagnóstico. A medida que evoluciona la
enfermedad, las alteraciones radiológicas se hacen más pronunciadas, aunque
ninguna de ellas es diagnóstica de artritis.
El valor principal de la radiología consiste en establecer la intensidad
de la destrucción del cartílago y de la erosión ósea durante el curso del
tratamiento médico.
EVOLUCIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO
La evolución de la artritis es muy variable y difícil de pronosticar
en cada paciente. La mayoría de los enfermos presenta una actividad mantenida
aunque de carácter fluctuante, acompañada por un grado variable de deformidad
articular y deterioro funcional. Al cabo de 10 a 12 años, menos de 20% de los
pacientes presenta signos de incapacidad o deformidad articular. En 10 años,
casi 50% de los pacientes presentarán incapacidades para trabajar.
Diversas características guardan relación con una mayor probabilidad
de presentar alteraciones articulares o incapacidad. Entre ellas se incluyen:
- La presencia de más de 20 articulaciones inflamadas
- Una elevación importante de la velocidad de sedimentación globular
- Signos radiográficos de destrucción ósea
- La presencia de nódulos reumatoides
- Títulos altos de factor reumatoide en suero
- La presencia de incapacidad funcional
- La inflamación persistente
- La edad avanzada al inicio de la enfermedad
- La existencia de otras enfermedades
- El nivel socioeconómico o de escolarización bajo
La existencia de una o más de estas características implica que la enfermedad
va a tener un carácter más agresivo, con una mayor probabilidad de causar
alteraciones articulares progresivas con incapacidad.
Los pacientes que carecen de estos factores presentan cuadros más
indolentes que evolucionan más lentamente hacia las alteraciones articulares y
la incapacidad.
DIAGNÓSTICO
El cuadro clínico típico de poliartritis inflamatoria simétrica y
bilateral con afección de articulaciones pequeñas y grandes, tanto en
extremidades superiores como inferiores, respetando la columna de la región
cervical, sugiere el diagnóstico. Las alteraciones generales indicativas de la
naturaleza inflamatoria del proceso, como la rigidez matutina, apoyan el
diagnóstico. La demostración de nódulos subcutáneos es una característica
diagnóstica útil.
Este diagnóstico es más difícil de establecer en las fases iniciales
de la evolución, cuando el paciente presenta únicamente síntomas generales o
bien artralgias o artritis intermitentes con distribución asimétrica. Antes de
establecer el diagnóstico puede requerirse un período de observación. El
diagnóstico definitivo de RA depende básicamente de las alteraciones clínicas
características y de la exclusión de otros procesos inflamatorios. La
observación aislada de una prueba positiva para el factor reumatoide o de una
elevación en la velocidad de sedimentación, ante todo en las personas de edad
avanzada con dolores articulares, no debe utilizarse como prueba de la artritis
reumatoide.
TRATAMIENTO
Cuidados
Generales:
Es importante las recomendaciones en lo que
concierne al reposo de las articulaciones inflamadas o adoloridas sin descuidar
los movimientos suaves ya que no podemos olvidar que se pueden presentar la
desmineralización y atrofia muscular con el reposo absoluto completo.
Alimentación:
La alimentación siempre es importante en
cualquier enfermedad crónica.
Evitar:
Carnes frías, Carnes rojas
Azúcar blanca, pan blanco
Enlatados, gaseosas, jugos en botella,
Leche entera y derivados
Café en exceso
Alimentos
favorables
Pescado, carne de aves
Frutas y verduras
Aguacate, Zanahoria, Avena
Ajo, cereza, Ahuyama
Almendras, nueces, maní
Se puede comer: arroz integral, avena en hojuelas, pan integral, papa, yuca, ñame, fríjol, lenteja, arveja, etc.
Terapia Ortomolecular:
Recomiendo las dosis extras de magnesio, cobre, azufre y vitamina E.
Homeopatía:
Remedios sintomáticos
hay muchos, los de mas uso son Bryonia, Apis, Rhus Tox, Phytolacca, Guaiacum,
entre otros. Remedios de fondo se consideraran dependiendo de la individualidad de cada enfermo. Sin embargo con mayor frecuencia he empleado
Calcárea Carbónica, Natrum Muriaticum, Sulfur, Causticum, Phosphorus,
Pulsatilla, entre otros.
Es muy útil la homeopatía cuando el enfermo tiene un factor etiológico susceptible de tratar con esta terapéutica. Un ejemplo es la artritis desencadenada por una pena moral, decepción de amor, ruina, susto, etc. O también tendremos buenos resultados cuando la artritis es agravada claramente por la lluvia, el frío, el tiempo húmedo.
Si solo recetamos el remedio homeopático para atenuar el dolor sin que medien los factores etiológicos o modalidades especiales entonces la homeopatía es un fracaso.
La terapia
neural, la aplicación de anestésicos locales, es extraordinaria cuando está bien indicada y por ende no es necesario utilizar
homeopatía. Digo cuando está indicada
porque no todos los pacientes artríticos tienen indicación de terapia neural
por no encontrarse focos de interferencia.
Es necesario investigar los antecedentes de cirugías previas, de infecciones pasadas o activas, de enfermedades anteriores en general.
Como ejemplo, si en un paciente con artritis hay historia de asma bronquial en la infancia o juventud entonces procedo a aplicar la terapia neural a nivel de garganta, pecho y espalda.
La
Autohemoterapia
es un recurso muy útil como coadyuvante del tratamiento.
En mi experiencia he visto buenos resultados con un esquema de 10 sesiones con frecuencia semanal. Se extrae sangre venosa y se aplica intramuscular profunda. En las enfermedades auto inmunes, como la artritis, comienzo con 5 cc y al cabo de 4 semanas según evolución aumento la dosis a 10 cc hasta terminar el esquema.
